Psychologisch geïnformeerde fysiotherapie voor lage rugpijn |JPR

2021-12-31 17:18:26 By : Mr. Peter Liu

Javascript is momenteel uitgeschakeld in uw browser.Verschillende functies van deze site werken niet als javascript is uitgeschakeld.open toegang tot wetenschappelijk en medisch onderzoekVan indiening tot eerste redactionele beslissing.Van redactionele acceptatie tot publicatie.Bovenstaand percentage manuscripten is in de afgelopen 12 maanden afgewezen.Open access peer-reviewed wetenschappelijke en medische tijdschriften.Dove Medical Press is lid van de OAI.Bulk herdrukken voor de farmaceutische industrie.We bieden onze auteurs echte voordelen, waaronder een snelle verwerking van papers.Registreer uw specifieke gegevens en specifieke geneesmiddelen die u interesseren en we zullen de informatie die u verstrekt koppelen aan artikelen uit onze uitgebreide database en pdf-kopieën naar u e-mailen.Terug naar tijdschriften » Journal of Pain Research » Volume 14Implementatie van psychologisch geïnformeerde fysiotherapie voor lage rugpijn: waar staan ​​we, waar gaan we heen?Auteurs Ballengee LA, Zullig LL, George SZGepubliceerd op 7 december 2021 Volume 2021:14 Pagina's 3747—3757DOI https://doi.org/10.2147/JPR.S311973Beoordeling door enkele anonieme peer reviewRedacteur die publicatie heeft goedgekeurd: Dr. Michael A UeberallLindsay A Ballengee,1– 3 Leah L Zullig,3,4 Steven Z George1,5 1Afdeling Orthopedische Chirurgie, Duke University, Durham, NC, VS;2Divisie Fysiotherapie, Duke University, Durham, NC, VS;3Departement Volksgezondheidswetenschappen, Duke University School of Medicine, Durham, NC, VS;4Center of Innovation om ontdekking en praktijktransformatie te versnellen, Durham Veterans Affairs Health Care System, Durham, NC, VS;5Duke Clinical Research Institute, Duke University, Durham, NC, VS Correspondentie: Lindsay A Ballengee 311 Trent Drive, Durham, NC, 27710, VS Tel +1 919 403 3702 E-mail [email protected] Steven Z George 300 W. Morgan Street, Durham , NC, 27701, VS Tel +1 919 668 8300 E-mail [e-mail beveiligd] Samenvatting: Lage rugpijn blijft wereldwijd een belangrijke oorzaak van invaliditeit en kosten.Evidence-based richtlijnen bevelen het gebruik aan van niet-medicamenteuze interventies om vermindering van fysiek functioneren als gevolg van lage rugpijn aan te pakken.Psychologisch geïnformeerde fysiotherapie (PIPT) is een manier om effectief en efficiënt in te spelen op de behoefte aan niet-farmacologische benaderingen.De acceptatie van psychologisch geïnformeerde praktijk (PiP) door fysiotherapeuten heeft echter gemengde resultaten opgeleverd vanwege implementatieproblemen.In dit perspectief bespreken we de huidige staat van PIPT-training en -implementatie.We stellen ook een conceptuele routekaart voor voor toekomstige implementatiebehoeften die verband houden met de toenemende levering van PIPT-geïnformeerde benaderingen.Trefwoorden: implementatiewetenschap, fysiotherapie, pijn, niet-medicamenteusDe belangstelling voor biopsychosociale behandelingen voor patiënten met musculoskeletale pijn is aanzienlijk toegenomen.1 Een reden voor deze toegenomen belangstelling is de American College of Physicians Clinical Practice Guidelines en de Centers for Disease Control and Prevention Guidelines for treatment of chronische pijn.2,3 Bovendien richt de herziene definitie van pijn van de International Association for the Study of Pain (IASP) zich op de invloed van biologische, psychologische en sociale factoren op iemands pijnervaring.4 Deze focus biedt blijvende mogelijkheden voor niet-farmacologische pijnbehandelingen die gebruik maken van psychologische en gedragscomponenten bij de behandeling van musculoskeletale pijnFysiotherapeuten hebben psychologisch geïnformeerde praktijk (PiP) opgenomen in hun oefenpatronen voor de behandeling van lage rugpijn.PiP is een nieuwe benadering die fysieke, gedragsmatige en psychologische interventies integreert met als algemeen doel pijngerelateerde handicaps te verminderen.5 Aangezien PiP oorspronkelijk werd voorgesteld als een behandelkader;er is een evolutie en verfijning geweest in de praktijkbenaderingen voor lage-rugpijn.PiP was gericht op secundaire preventie en richtte vervolgens de behandelingsdoelen op vermindering van invaliditeit.Onlangs is er voor lage rugpijn een verschuiving geweest om meer aandacht te besteden aan de hele persoon of positieve gezondheidsdoelen als patiëntresultatenPiP is goed gepositioneerd om te reageren op deze verschuiving van secundaire uitkomsten naar een bredere overweging van de gezondheid van de patiënt.De belangrijkste kenmerken van een PiP-framework zijn bijvoorbeeld goed afgestemd op het verbeteren van de gezondheid van de hele persoon.Deze belangrijkste kenmerken omvatten het aanpakken van de gedragsreactie van een patiënt op pijn door middel van een van de vijf belangrijkste soorten PiP-interventies: 1) educatief (bedreigingsvermindering en activering), 2) gedragsmatig (gedrag aanpassen als reactie op pijn);3) cognitief-gedragsmatig (cognitie en copingvaardigheden);4) psychofysiologisch (stressreductie en mindfulness);en 5) contextueel cognitief-gedragsmatig (Acceptance and Commitment Therapy).7 De feitelijke inhoud van een PiP-interventie varieert en kan het best worden gezien als een raamwerk voor therapieën die contextuele, gedrags- en fysieke behandelingen integreren.8 Psychologisch geïnformeerde fysiotherapie ( PIPT) wordt dan gezien als een subset van PiP wanneer PiP wordt toegediend door fysiotherapeuten.Daarom is in dit artikel wanneer PiP wordt gebruikt een algemene verwijzing naar het behandelkader.Wanneer PIPT wordt gebruikt, verwijst dit naar de behandeling door fysiotherapeuten.In het bijzonder is PIPT een integratie van traditionele fysieke behandelingen (bijv. manipulatie van de wervelkolom of oefeningen) met cognitieve gedragsbehandelingen (bijv. vaardigheden om met pijn om te gaan of progressieve ontspanning).In dit artikel richten we ons op PIPT.We erkennen volledig dat andere aanbieders (bijv. verpleegkundigen, chiropractors, ergotherapeuten) PiP-modellen hebben voor het leveren van behandelingen voor chronische aandoeningen.Onze implementatie-ervaringen hebben echter vooral betrekking op fysiotherapeuten en daarom geven we inzicht op basis van onze expertise.We erkennen de belangrijke rollen van andere soorten providers in PiP, maar dat is niet de focus van dit artikel.PIPT kan patiënten helpen door fysieke en psychologische interventies te individualiseren om functionele activiteiten te verbeteren die door pijn beperkt waren.Hoewel het buiten de beoogde reikwijdte van dit perspectief valt om PIPT uitputtend te beoordelen, omvatten de belangrijkste behandelingscomponenten Realisatie, Verlichting, Regulatie, Reactivering en Versterking (5 V's).9 Deze kerncomponenten zijn ontleend aan conceptuele modellen die zijn gebruikt in geestelijke gezondheid en vervolgens op een geïntegreerde manier toegepast (dwz met behandeling van fysieke beperkingen) voor pijnklinieken en revalidatie-instellingen.7,10,11 De conceptuele modellen die in deze klinische instellingen worden gebruikt, omvatten het angstvermijdingsmodel, de ACT "hexaflex", en het cognitieve gedragsmodel.12–14 Deze “5R-benadering” van PIPT, inclusief convergente voorbeelden voor elk van deze conceptuele modellen, is samengevat in Tabel 1.Tabel 1 Belangrijkste onderdelen van de psychologisch geïnformeerde praktijk (PIPT)Tabel 1 Belangrijkste onderdelen van de psychologisch geïnformeerde praktijk (PIPT)Er is groeiend bewijs dat de effectiviteit van PIPT-benaderingen voor pijngerelateerde aandoeningen aantoont.Vroeg ondersteunend bewijs kwam uit het Verenigd Koninkrijk, waar een gestratificeerde zorgbenadering werd onderzocht voor de behandeling van patiënten met lage-rugpijn in een gerandomiseerde gecontroleerde studie.15 Patiënten met een laag risico kregen een minimale behandeling, patiënten met een gemiddeld risico werden doorverwezen voor traditionele fysiotherapie en hoogrisicopatiënten kregen psychologisch geïnformeerde fysiotherapie.Resultaten toonden aan dat de gestratificeerde zorginterventiegroep gunstige resultaten had voor invaliditeitsscores, gezondheidskwaliteit van leven en kostenbesparingen.Een onderzoek door Beneciuk en George16 rapporteerde over de pragmatische toepassing van risicostratificatie in poliklinische fysiotherapiepraktijken en vond dat fysiotherapeuten die willekeurig waren geselecteerd om gestratificeerde zorgtraining te ontvangen, meer biopsychosociale behandelingsoriëntaties hadden en dat patiënten die zorg kregen van deze clinici de pijn en handicap scoort.Deze onderzoeken toonden aan dat fysiotherapeuten effectief psychologisch geïnformeerde zorg kunnen screenen en leveren, wat resulteerde in betere resultaten voor de patiënt.Bewijs uit individuele gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken is gerapporteerd voor de synthese van PIPT-benaderingen voor musculoskeletale pijn.Hall et al voerden bijvoorbeeld een systematische review uit waarin de effectiviteit werd beoordeeld van door fysiotherapeuten geleverde cognitieve gedragsinterventies voor lage-rugpijn.17 Vijf gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (n=1390) werden geïdentificeerd en meta-analyse onthulde dat cognitieve gedragsinterventies een groter effect op vermindering van invaliditeit en pijn dan educatie of oefeninterventies.17 Evenzo voerden Archer et al een ander onderzoek uit dat het gebruik van psychologisch geïnformeerde fysiotherapie voor verschillende soorten musculoskeletale pijn onderzocht en acht gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken identificeerde (n = 978) .18 Ze ontdekten dat PIPT waarschijnlijk effectief is voor lage-rugpijn, vooral wanneer het gericht is op patiënten met een hoog risico op slechte resultaten vanwege bewegingsangst.18 Twee jaar later identificeerden Coronado et al 18 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (n = 2387) die PIPT-benaderingen gebruikten voor patiënten met musculoskeletale pijn en vonden dat PiP-interventies een grotereeffect op vermindering van invaliditeit en pijn dan educatie of alleen lichaamsbeweging.17,19Een opmerkelijke observatie voor deze wetenschappelijke basis is dat verklarende klinische onderzoeken naar PIPT voor lage-rugpijn de neiging hebben om gunstige resultaten te laten zien;pragmatische onderzoeken hebben echter minder veelbelovende resultaten laten zien.De TARGET-studie (77 eerstelijnsklinieken, n = 2300 ingeschreven patiënten) onderzocht bijvoorbeeld of een op risico gestratificeerde benadering zou resulteren in een lager percentage chronische lage-rugpijn en een betere zelfgerapporteerde invaliditeit.Patiënten in de hoogrisicogroep werden doorverwezen naar PIPT of de gebruikelijke zorg.Aan het einde van de studie vertoonden patiënten in de PIPT-interventiegroep geen verschillen in handicap, zorggebruik of overgang naar chronische lage-rugpijn.20Een eerdere studie, de MATCH-studie (6 eerstelijnsklinieken, n = 603 ingeschreven patiënten), onderzocht of het gebruik van de STarT Back-risicostratificatiestrategie voor patiënten met lage-rugpijn resulteerde in superieure resultaten voor fysiek functioneren en pijnernst.21 clinici gebruikten de STarT Back-tool bij de helft van de deelnemers, het gebruik van de tool veranderde de aanbevolen behandelingen niet, noch had de interventie significante effecten op de patiëntuitkomsten.21Gemeenschappelijke thema's voor zowel de TARGET- als de MATCH-studies zijn dat ze werden uitgevoerd in de Verenigde Staten en dat er implementatie-uitdagingen voor PIPT-benaderingen werden gerapporteerd.In TARGET rapporteren de auteurs een significant "implementatietekort" met het PIPT-verwijzingsproces, waardoor slechts de helft van de patiënten in de gestratificeerde zorggroep een PIPT-verwijzing ontving.20 Dit implementatietekort werd toegeschreven aan problemen met elektronische medische dossiers waarbij het verwijzingsproces PIPT-clinici, evenals een gebrek aan door studie gefinancierde middelen voor bezoeken aan fysiotherapie.20 Evenzo bespreken de auteurs in MATCH implementatieproblemen als gevolg van de complexiteit van de PIPT-interventie, evenals de nuances van het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem, wanneer vergeleken met het VK21Dienovereenkomstig behandelt dit perspectief kwesties van PIPT-implementatie binnen Amerikaanse gezondheidsstelsels.Het feit dat de TARGET- en MATCH-studies problemen hadden met het implementeren van dit type interventie in een pragmatische studie, is zorgwekkend voor diegenen die geïnteresseerd zijn in het implementeren van PIPT in een klinische omgeving in de echte wereld.Een uitdaging die de opname van PIPT in zorginstellingen beperkt, is dat niet-farmacologische interventies in het algemeen een uitdaging kunnen zijn voor gezondheidssystemen om te leveren, in vergelijking met medicijnen of chirurgie.1,22 De attitudes en overtuigingen van clinici over het gebruik van gedrags- en psychologische interventies kunnen ook beïnvloeden hun bereidheid om PiP-benaderingen te gebruiken, aangezien ze nog steeds niet vaak worden onderwezen in pre-professionele training voor veel soorten zorgverleners (bijv. Fysiotherapeuten).23,24 Andere uitdagingen voor de implementatie van PIPT zijn onder meer dat fysiotherapeuten zich onvoorbereid voelen om patiënten met complexe pijnaandoeningen te behandelen en een angst om niet te voldoen aan de verwachtingen van de patiënt voor het uitvoeren van traditionele fysiotherapiezorgUitgebreide training in het implementeren van PiP-benaderingen voor fysiotherapeuten zou enkele van de uitdagingen van adoptie in de echte wereld aanpakken;de meeste PIPT-trainingen zijn echter voltooid ter ondersteuning van het uitvoeren van klinische onderzoeken.Er is weinig bewijs over hoe PIPT-training kan worden geschaald zodat deze kan worden gegeven aan praktiserende fysiotherapeuten.19 De ideale trainingsmodus, intensiteit of duur voor het leren en implementeren van PIPT-interventies in klinische situaties in de echte wereld is bijvoorbeeld onbekend.De recente klinische proefervaringen uit de VS geven inderdaad een indicatie dat het opschalen van PIPT om te voldoen aan de eisen van routinematige klinische levering voornamelijk implementatiegerelateerd is.20,21Het doel van dit Perspectief is daarom tweeledig.Eerst bespreken we de huidige staat van PIPT-training en -implementatie.Ten tweede stellen we een routekaart voor voor toekomstige implementatiebehoeften die verband houden met de toenemende levering van PiP-geïnformeerde benaderingen door fysiotherapeuten.Binnen dit perspectief hebben we deze onderverdeeld in twee concepten: Concept 1 – Huidige staat van PIPT-implementatie en Concept 2 – Beschrijf een implementatie-roadmap voor PIPT.Het grootste deel van de implementatie van PiP-benaderingen voor fysiotherapeuten is gedaan ter voorbereiding op het uitvoeren van klinische onderzoeken.In deze gevallen worden fysiotherapeuten getraind in een specifieke PiP-interventie (bijvoorbeeld Pain Coping Skills Training,26 Acceptance and Commitment Therapy27) en gebruiken ze die vaardigheden om proefpersonen met een bepaalde pijndiagnose te behandelen.Deze trainingen bestaan ​​uit verschillende combinaties van didactische, ervaringsgerichte en mentoringcomponenten.Voorbeelden van hoe PIPT-trainingen zijn gegeven voor geselecteerde klinische onderzoeken, worden weergegeven in Tabel 2. In de geselecteerde onderzoeken duurden de trainingsepisoden tussen één en zes dagen en omvatte didactisch en ervaringsgericht leren.Drie van de vijf PIPT-trainingen hadden ook doorlopende mentor- en feedbackcomponenten.In twee gemanualiseerde onderzoeken voor PIPT werd ook gebruik gemaakt van checklists voor betrouwbaarheid om de bekwaamheid en therapietrouw van de fysiotherapeut te beoordelen.Tabel 2 PIPT-trainingsvoorbeelden voor gediplomeerde fysiotherapeutenTabel 2 PIPT-trainingsvoorbeelden voor gediplomeerde fysiotherapeutenEen voordeel van training voor verklarende onderzoeken is de mogelijkheid om zich op veel verschillende manieren te concentreren op de betrouwbaarheid van de behandeling, waaronder protocolstandaardisatie en een toegewijde pool van leveranciers.Als PIPT-interventies geen positieve effecten laten zien in dergelijke sterk gecontroleerde omgevingen, zullen ze waarschijnlijk niet effectief zijn in een omgeving met minder middelen en minder tijd besteed aan het uitvoeren van de interventie.Er zijn echter ook nadelen aan deze manier van trainen.Verklarende proeven kunnen lang duren en zijn duur.Doorgaans zijn clinici die zijn opgeleid in PIPT-interventies betaald onderzoekspersoneel.Na voltooiing van de proef heeft de kliniek of het gezondheidssysteem geen toegang meer tot die speciaal opgeleide zorgverleners, tenzij ze de middelen hebben om extra personeel in te huren.Ingebedde pragmatische proeven zijn een mogelijke oplossing voor de duurzaamheidsproblemen van een verklarende proef.In een ingebed pragmatisch onderzoek worden clinici die zijn geïntegreerd in een bestaande kliniek of gezondheidssysteem getraind om de PIPT-interventies te leveren die in het onderzoeksprotocol worden gebruikt.Dit gebruik van bestaande klinische middelen kan waardevol zijn om de kans op duurzaamheid op lange termijn van de PIPT-interventies te vergroten.Bovendien is de training voor pragmatische proeven, net als de PIPT-training voor verklarende proeven, sterk gestandaardiseerd.Afwijking van het behandelprotocol is echter acceptabeler (en zelfs te verwachten) vanwege de praktische focus.Er is convergentie rond de kerncomponenten van een PIPT-trainingsprogramma (dwz didactische inhoud, ervaringsleren en mentoring met feedback), zoals blijkt uit de verschillende trainingsprotocollen uit tabel 2. Er is echter geen consensus over hoe deze trainingsprogramma's optimaal moeten zijn afgeleverd.We weten bijvoorbeeld niet wat de meest effectieve intensiteit is van het geven van trainingen of hoe we de opname van PIPT-praktijken in een bestaand gezondheidssysteem kunnen vergroten.Dit gebrek aan begeleiding voor implementatie kan helpen bij het verklaren van de kleine behandeleffecten van PIPT-interventies in recente onderzoeken die meer pragmatisch van aard waren en konden worden toegeschreven aan ondertraining of het niet goed stratificeren van zorg.19,28 Verder onderzoek naar de implementatie van PIPT-training zou kunnen verhelderen van effectieve combinaties van trainingsmodi en implementatiestrategieën binnen specifieke contexten (academisch medisch centrum, privékliniek, thuisgezondheid, enz.), evenals voor specifieke patiëntenpopulaties.Tabel 2 geeft aan waar de PIPT-implementatie tot nu toe is gericht.Echter, aangezien de resultaten van klinische onderzoeken zijn gepubliceerd, is het duidelijk dat het integreren van PIPT-benaderingen in het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem geen eenvoudige taak is.20,21 De strategieën die zijn gebruikt om PIPT-benaderingen voor klinische onderzoeken in andere landen te implementeren, zijn niet veralgemeend tot effectieve real-world levering voor proeven die zijn ingebed in het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem.Dit probleem is mogelijk niet specifiek voor PIPT, aangezien andere benaderingen voor lage-rugpijn moeite hebben gehad met acceptatie in de praktijk.29,30Een manier om de sprong te maken naar real-world levering van gedragsinterventies is om over te stappen van klinische proeven naar implementatiegerichte studies.31-33 Brown et al hebben een verspreidings- en implementatiediagram gemaakt om de relevantie in de praktijk en de acceptatie van bewijsmateriaal te vergroten gebaseerde interventies (Figuur 1).34 De pre-interventiefase bestaat vaak uit theorie-ontwikkeling en pilotstudies om te onderzoeken of een interventie haalbaar is om uit te voeren.Voor PIPT-trainingsbenaderingen zijn er voorbeelden beschikbaar als leidraad voor aanbevelingen voor de toekomst.Figuur 1 Verspreidings- en implementatiekader.Opmerkingen: Herdrukt van Brown CH, Curran G, Palinkas LA et al.Een overzicht van onderzoeks- en evaluatieontwerpen voor verspreiding en implementatie.Annu Rev Volksgezondheid.2017;38:1–22.Copyright © 2017 Jaaroverzichten.Dit werk is gelicentieerd onder een Creative Commons Naamsvermelding-GelijkDelen 4.0 (CC-BY-SA).34Figuur 1 Verspreidings- en implementatiekader.Opmerkingen: Herdrukt van Brown CH, Curran G, Palinkas LA et al.Een overzicht van onderzoeks- en evaluatieontwerpen voor verspreiding en implementatie.Annu Rev Volksgezondheid.2017;38:1–22.Copyright © 2017 Jaaroverzichten.Dit werk is gelicentieerd onder een Creative Commons Naamsvermelding-GelijkDelen 4.0 (CC-BY-SA).34Ballengee et al. hebben voor fysiotherapeuten die een vergunning hebben gekregen een trainingsaanpak voorgesteld die vergelijkbaar is met de aanpak die wordt gebruikt voor praktiserende clinici, met een extra focus op fundamentele pijneducatie en patiëntgerichte communicatie.35 Deze trainingsmethode komt tegemoet aan de roep om pre-licentieverlening training om verder te gaan dan didactische inhoud en meer ervaringsgerichte training te bieden om barrières aan te pakken met het opnemen van psychologisch geïnformeerde interventies.36,37 De training is gericht op het aanpakken van de complexe nuances van gedragsgebaseerde niet-farmacologische pijnbehandelingen, zoals het opbouwen van een therapeutische alliantie, het verminderen van de waargenomen dreiging van pijn, het conceptualiseren van pijnovertuigingen en het bevorderen van zelfeffectiviteit.38 Pre-licentietrainingen zoals deze worden geïntroduceerd in alle doctoraatsopleidingen voor fysiotherapie in de VS39 Een opmerkelijke beperking van het aanpakken van PIPT-implementatie-uitdagingen door middel van dit type training is het potentiële gebrek aan wapening bij afstuderen als de PTwerkt niet in een omgeving met PIPT-specifieke mentoring.In de Verenigde Staten zijn voorbeelden getoond van praktijkgerichte adoptie van PIPT-training voor gediplomeerde fysiotherapeuten.Keefe et al hebben een PIPT-trainingsprogramma ontwikkeld voor praktiserende fysiotherapeuten dat bestaat uit een PIPT-behandelhandleiding, ervaringsgerichte workshops en doorlopende supervisie met overleg en feedback.7 Deze multicomponent-trainingsaanpak geeft clinici de mogelijkheid om hun kennis en PIPT-vaardigheden op te bouwen en tegelijkertijd behandelingstrouw aan te pakken.Deze aanpak is uitgevoerd binnen het Duke University Health Care System met 95 clinici (80 fysiotherapeuten, 15 ergotherapeuten) die tot nu toe zijn opgeleid.Het programma werkt met een groep van 3-5 clinici tegelijk en bestaat uit 90 minuten durende didactische en ervaringsgerichte sessies gedurende 15 weken met een pijnpsycholoog.Dit is geïmplementeerd als een kwaliteitsverbeteringsinitiatief dat wordt gefinancierd door het ziekenhuissysteem en de resultaten worden momenteel geëvalueerd op klinisch en systeembreed niveau.Een ander kwaliteitsverbeteringsinitiatief vindt plaats binnen het Department of Veteran's Affairs Health System (VA) om fysiotherapeuten te trainen in PiP-benaderingen.Deze aanpak maakt gebruik van fysiotherapeuten die al zijn opgeleid in PIPT-interventies om andere VA-fysiotherapeuten op te leiden (train-de-trainer-aanpak) die geïnteresseerd zijn in het leren van onderdelen van het leercurriculum van de International Association for the Study of Pain (IASP).40 Het VA-curriculum bestaat uit didactische, ervaringsgerichte en mentoringcomponenten.Dit kwaliteitsverbeteringsproject zal ook de implementatiestrategieën evalueren die nodig zijn voor grootschalige adoptie nadat twee pilotklinieken de training hebben doorlopen.Dit initiatief valt samen met de oproep van de American Physical Therapy Association (APTA) om pijneducatie te standaardiseren en therapeutische pijncommunicatie voor fysiotherapeuten te bevorderen.41 Opvallend is dat zowel het Duke University Health System als het Department of Veterans Affairs goed uitgeruste instellingen zijn die misschien niet indicatief zijn. van alle praktijkinstellingen in de Verenigde Staten.Hoewel er enkele voorbeelden zijn van lokale pogingen om PIPT-benaderingen te implementeren, is er geen overkoepelende richtlijn voor de meest effectieve manier om de klinische levering in de praktijk te vergroten.Figuur 2 illustreert een conceptuele PIPT-implementatieroutekaart aangepast aan het Brown et al-diagram dat de kloof zou kunnen overbruggen tussen training voor proeven en real-world adoptie door te focussen op "implementatiezones" tussen de verschillende fasen.34 Tot op heden geen implementatiegerichte studies zoals die gesuggereerd in figuur 2 zijn gedaan voor PIPT-interventies.Een manier om implementatiestudies voor PIPT te conceptualiseren, zou zijn om verschillende soorten onderzoeksvragen te overwegen die zouden aansluiten bij de implementatiezones van figuur 2. Curran et al hebben drie hybride ontwerpen voor effectiviteit-implementatiestudies voorgesteld die kunnen dienen als een gefaseerde benadering om PIPT verder te brengen dan pure werkzaamheidsonderzoeken.42,43 Tabel 3 illustreert de drie hybride ontwerpen met bijbehorende PIPT-gerichte doelen en onderzoeksvragen.Tabel 3 Ontwerpen van hybride effectiviteit-implementatieonderzoek met bijbehorende PIPT-onderzoeksvragen, klinische resultaten en implementatieresultaten43Figuur 2 PIPT implementatie roadmap.Tabel 3 Ontwerpen van hybride effectiviteit-implementatieonderzoek met bijbehorende PIPT-onderzoeksvragen, klinische resultaten en implementatieresultaten43Een voorbeeld van een Type 1 hybride ontwerp voor een PIPT-onderzoek zou zijn om te onderzoeken of een PIPT-benadering resulteerde in verbeterde functionele uitkomsten voor patiënten met lage-rugpijn in een poliklinische fysiotherapiekliniek.Hoewel de focus van een Type 1-onderzoek ligt op de effectiviteit van PIPT, zouden de onderzoeksonderzoekers ook informatie verzamelen over belemmeringen en faciliteerders bij het implementeren van de PIPT-benaderingen om toekomstige studies te informeren.In een type 2 hybride ontwerp zou de focus van het onderzoek liggen op zowel de effectiviteit van de PIPT-benadering op functionele uitkomsten voor patiënten met lage-rugpijn, als op de haalbaarheid van het gebruik van een bepaalde implementatie-interventie of strategie (bijv. PIPT-opleiding).De eenheid van randomisatie in een type 1-onderzoek zou waarschijnlijk de patiënt zijn, terwijl in een type 2-onderzoek patiënten vaak zouden worden gerandomiseerd voor het doel van klinische effectiviteit en de zorgverlener of klinische eenheid vaak de eenheid van randomisatie zou zijn voor het implementatiedoel.In een Type 3-implementatiestudie zouden onderzoekers kunnen onderzoeken of de ene implementatiestrategie superieur is aan de andere op basis van een vooraf bepaalde reeks implementatie-uitkomsten.Een voorbeeld van een Type 3 PIPT-implementatiestudie zou kunnen zijn om te beginnen met een bestaand PIPT-curriculum dat werd gebruikt voor het opleiden van clinici in een pragmatisch onderzoek.Om de meest effectieve manier te bestuderen om dat PIPT-curriculum in een gezondheidssysteem te implementeren, zou een Type 3-onderzoek kunnen worden uitgevoerd om een ​​audit- en feedbackstrategie te vergelijken met academische details en om te evalueren welke strategie superieure implementatieresultaten heeft opgeleverd.44Een andere optie van Type 3 zou kunnen zijn om de implementatie van PIPT-interventies in een getrapt wigontwerp te onderzoeken, waarbij alle sites een implementatiestrategie op laag niveau krijgen, zoals een eendaagse cursus met een handleiding (academische detaillering) en vervolgens te evalueren waar die sites zich bevinden met hun implementatieresultaten op een bepaald moment.De sites die niet voldoende vooruitgang hebben geboekt, zouden dan worden 'opgevoerd' om een ​​implementatiestrategie van een hoger niveau (dat wil zeggen een meer middelenintensieve) implementatiestrategie te ontvangen, zoals implementatiefacilitering door een getrainde facilitator.44Belemmeringen voor de implementatie van PIPT moeten op meerdere niveaus worden overwogen (bijv. individueel, ziekenhuisniveau, gezondheidssysteem en daarbuiten).45,46 In pragmatische onderzoeken in de VS is bijvoorbeeld een gebrek aan verwijzingen in de eerste lijn waargenomen als een barrière voor patiënten die PIPT krijgen.Verschillende van de uitdagingen bij de implementatie van PIPT (dwz geen screening op psychosociale risico's, gebrek aan PT-verwijzing) beginnen bij het bezoek aan de eerste lijn, waar veel patiënten geen toegang hebben tot psychologisch geïnformeerde zorg.47-49 Het instellen van routinematige screening in de eerste lijn met automatische doorverwijzing naar PIPT zou deze drempel kunnen verkleinen.Een dergelijk proces kan echter andere problemen veroorzaken (dwz niet genoeg zorgverleners om behandeling te geven, het risico op overbehandeling vergroten).Toekomstig onderzoek zou de impact moeten onderzoeken van verschillende verwijzingsmodellen op het percentage van degenen die daadwerkelijk PIPT krijgen.Een ander voorbeeld van het beperken van de implementatie van PIPT is het bestaande beleid dat de vergoeding voor niet-farmacologische pijnbehandelingen beperkt.Daarom zouden beleidsgerelateerde veranderingen kunnen worden gebruikt om de vergoeding voor niet-farmacologische behandeling van lage-rugpijn te verhogen.50 De initiële investering in middelen (bijv. tijd, geld, personeel) die nodig is om niet-farmacologische behandelingen te implementeren, kan echter te hoog zijn. voor een gezondheidssysteem als er geen vergoedingsprikkels zijn om die kosten te compenseren.Een oplossing kan zijn om implementatiegerichte studies uit te voeren die zorgvuldig rekening houden met de context, inclusief de huidige klinische workflow, om de leveringsbenaderingen te optimaliseren, de meest effectieve manieren te verduidelijken om PIPT in een bepaalde omgeving te implementeren en daarom het gebruik van hulpbronnen te optimaliseren - allemaal met het doel om de beste klinische zorg met het hoogste investeringsrendement.Een andere beleidsmatige verandering zou kunnen zijn om de manier waarop geld kan worden gebruikt voor een proef te veranderen.Vaak is het financieringsbeleid gericht op het opstarten en uitvoeren van de proef.Deze fondsen worden gebruikt bij het opstarten van de studie voor het bevestigen van het protocol, het inhuren van studiepersoneel, het voltooien van training voor het leveren van interventies, het vergoeden van deelnemers en het opzetten van systemen om uitkomstmaten te verzamelen.Tijdens het uitvoeren van het onderzoek worden fondsen gebruikt om de interventie uit te voeren, uitkomstmaten te verzamelen, analyses te voltooien om de effectiviteit van de interventie te bepalen en om onderzoeksresultaten te verspreiden.Doorgaans zijn er niet voldoende middelen na voltooiing van de proef die zouden bijdragen aan de duurzaamheid van de interventie in de setting waarin de proef werd uitgevoerd.Dit type financiering zou vooral aantrekkelijk zijn voor interventies die tijdens de proef hun effectiviteit aantonen, maar het zou andere financieringsmechanismen vergen dan momenteel beschikbaar is.Ten slotte is een andere belangrijke overweging voor het implementeren van PIPT-benaderingen de context, of de reeks unieke omstandigheden en factoren rond de implementatie van PIPT (bijv. beschikbaarheid van personeel, cultuur rond de rol van PT, enz.).Elke zorginstelling heeft bijvoorbeeld unieke kenmerken die van invloed kunnen zijn op het slagen of mislukken van een implementatie-inspanning.51,52 Voor niet-farmacologische benaderingen zoals PIPT is een deel van de contextuele overwegingen die van invloed zijn geweest op het gebruik ervan, de overtuigingen van de zorgverleners.1 Over Positief is dat fysiotherapeuten bekend staan ​​om hun patiëntgerichte benadering van zorg door het gebruik van instrumenten zoals gedeelde besluitvorming en patiëntgerichte communicatie.53,54 De training voor fysiotherapie is echter nog steeds sterk gericht op biomedische benaderingen voor de behandeling van musculoskeletale pijn die de adoptie van PIPT bemoeilijkt.39 Praktiserende fysiotherapeuten moeten vaak zelfstudie of zelffinanciering vervolgcursussen geven om meer te weten te komen over PiP-benaderingen.Andere factoren die verband houden met de duidelijkheid van de rol van fysiotherapeuten zijn aangehaald als potentiële barrières.55 Sommige fysiotherapeuten melden dat het moeilijk is om steun van patiënten te krijgen bij het gebruik van PiP-benaderingen vanwege de perceptie dat fysiotherapeuten zich alleen richten op fysieke activiteit en lichaamsbeweging.56De pijnzorg in de Verenigde Staten kan nog veel verbeterd worden in de richting van systematische implementatie van effectieve, evidence-based, niet-farmacologische behandelingen.57,58 PiP geleverd door fysiotherapeuten is een manier om aan deze behoefte tegemoet te komen, maar hoewel er bewijs is om de effectiviteit ervan te ondersteunen voor bepaalde patiëntenpopulaties ontbreekt het bewijs over de beste manier om deze interventies in de dagelijkse klinische zorg te implementeren.In dit perspectief hebben we een conceptuele routekaart gepresenteerd om de implementatie van PIPT verder te brengen dan de levering van klinische proeven en naar echte adoptie.Deze routekaart dient als leidraad voor het vergroten van de schaalbaarheid en reikwijdte van PIPT, wat, indien volledig gerealiseerd, zou kunnen helpen bij het verbeteren van de routinematige levering van richtlijnconforme pijnzorg.Fysiotherapeuten kunnen de voorkeursaanbieder zijn voor het leveren van PiP-benaderingen, maar alleen als de schaal van de training kan worden vergroot om aan de bestaande behoeften te voldoen.Dr. Leah L Zullig meldt subsidies van Proteus Digital Health en de PhRMA Foundation die aan haar instelling zijn toegekend, evenals andere steun van Novartis en Pfizer.Al deze financiering valt buiten het ingeleverde werk.Dr. Steven Z George meldt subsidies van NIH, persoonlijke vergoedingen van Rehab Essentials, Inc en persoonlijke vergoedingen van Med Risk, LLC;alles buiten het ingeleverde werk.Hij zit in de redactieraad van de volgende tijdschriften: Physical Therapy, Journal of Pain en Archives of Physical Medicine & Rehabilitation.De auteurs melden geen andere belangenconflicten in dit werk.1. George SZ, Lentz TA, Goertz CM.Rug- en nekpijn: ter ondersteuning van routinematige toediening van niet-medicamenteuze behandelingen als een manier om de gezondheid van individuen en de bevolking te verbeteren.Vertaal res.2021. doi:10.1016/j.trsl.2021.04.0062. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA;Clinical Guidelines Committee van het American College of Physicians.Niet-invasieve behandelingen voor acute, subacute en chronische lage rugpijn: een klinische praktijkrichtlijn van het American College of Physicians.Ann Stagiair Med.2017;166(7):514-530.doi:10.7326/M16-23673. CDC-richtlijn voor het voorschrijven van opioïden voor chronische pijn - Verenigde Staten, 2016 |Richtlijnen |JAMA.JAMA-netwerk.Beschikbaar op: https://jamanetwork-com.proxy.lib.duke.edu/journals/jama/article-abstract/2503508.Geraadpleegd op 13 november 2019.4. IASP kondigt herziene definitie van pijn aan.ISAP.Beschikbaar via: https://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/NewsDetail.aspx?ItemNumber=10475.Geraadpleegd op 7 december 2020.5. Hoofd CJ, George SZ.Phys Ther.Lancet.Phys Ther.Phys Ther.In de persArch Phys Med Revalidatie.Pijn.Lancet.Phys Ther.Een systematische review.ECKlinische Geneeskunde.J Gen Stagiair Med.BMC Med Res-methode.J Fysiotherapeut.Braz J Phys Ther.Pijn.Phys Ther.Phys Ther.Pijn Med.Implementeren Sci.Psychiatrie Res.BMC Med Educ.Phys Ther.Fysiotherapie.Psychiatrie Res.Implementeren Sci.BMC musculoskeletale aandoening.J Alternatief Complement Med.Pijn.Bevordering van de implementatie van onderzoeksresultaten op het gebied van gezondheidsdiensten in de praktijk: een geconsolideerd kader voor het bevorderen van implementatiewetenschap.Implementeren Sci.Implementeren Sci.Phys Ther.Dit werk is gepubliceerd en gelicentieerd door Dove Medical Press Limited.De meningen in alle hier gepubliceerde artikelen zijn die van de specifieke auteur(s) en weerspiegelen niet noodzakelijk de mening van Dove Medical Press Ltd of een van haar medewerkers.Alle rechten voorbehouden.Geregistreerd in Engeland en Wales.